Avanços em Ética Médica
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Abstrato

Procedimento híbrido complexo de um TAAA tipo 1 com abordagem de chaminé retroperitoneal para TEVAR e bypass carotídeo-subclávio

Justus Gross

Introdução: A paciente de 71 anos com um aneurisma torácico-abdominal sintomático tipo 1 de Bakey (6,4 cm torácico, 5,9 cm abdominal) e aneurisma da artéria ilíaca direita (4,2 cm) foi admitida em nosso departamento de emergência. Clinicamente, ela se queixava de dor torácica e lombar progressiva. A paciente tinha uma vontade imperiosa de tratamento. Um feocromocitoma não tratado anteriormente e um carcinoma mamário (pT1 G2 pN0), também revascularização miocárdica (LIMA/RIVA) são conhecidos como diagnósticos graves de acompanhamento. Além disso, uma DAP pronunciada com oclusão subtotal bilateral da artéria ilíaca externa existia, uma abordagem transfemoral intervencionista era impossível. Um suprimento sanguíneo suplementar do fígado pela artéria mesentérica superior foi detectado, o que nos deu uma zona de pouso distal de 4 mm sobre o stent do tronco celíaco. Decidimos realizar um procedimento híbrido incluindo um bypass carotídeo-subclávio esquerdo essencial de acordo com o bypass mamário esquerdo e um bypass aorto-profundo direito com uma chaminé de lado a lado funcionando como bainha. Sob ritmo rápido, a implantação de dois enxertos de stent TEVAR com overstent da artéria subclávia esquerda, bem como do tronco celíaco, seguiu. Depois, a oclusão dos plugues subclávios transbraquiais e a angiografia de controle mostraram tratamento bem-sucedido. Na UTI, as condições circulatórias inicialmente estáveis ​​​​se transformaram em acidose láctica aumentada. Devido à perda de sangue dependente de transfusão nos drenos retroperitoneais, uma angiografia e uma TC do abdome mostraram um hematoma retroperitoneal pronunciado sem sangramento ativo.

Histórico: Apenas um pequeno vazamento interno do Tipo IIb foi detectado. Em suspeita de insuficiência hepática aguda, devido à coagulação persistentemente comprometida e valores hepáticos fortemente elevados, a ultrassonografia do abdômen superior foi imediatamente realizada e mostrou uma artéria hepática bem perfundida. Um índice cardíaco fortemente reduzido de 1,5 l/m2 forçou uma administração altamente dosada de inotrópicos. No segundo dia pós-operatório, o paciente sofreu uma fibrilação ventricular com terapia máxima, que rapidamente degenerou em assistolia. As medidas de ressuscitação não foram aprimoradas devido ao prognóstico realmente limitado.

Método : - O stent torácico financeiramente acessível une todos os que requerem uma zona de vedação proximal de 20 mm de comprimento. É básico obter uma ótima relação em todo esse fragmento para evitar vazamentos internos ou realocação do dispositivo. Dependendo das estruturas de vida do paciente, pode ser importante cobrir pelo menos um dos ramos da curva para adquirir uma vedação suficiente. Não inconsistentemente, a inclusão do curso subclávio esquerdo é necessária para adquirir uma vedação proximal suficiente, especialmente em casos de desmembramento ou transecção aórtica horrenda. No momento em que isso for vital, o ultrassom duplex pré-operatório dos condutos carotídeos e vertebrais deve ser realizado, se possível, e deve-se pensar em realizar desvio carotídeo-subclávio esquerdo preventivo ou transposição subclávia. O TEVAR poderia então ser concluído como uma técnica de segundo estágio com embolização da rota de suprimento subclávio local para prevenir vazamentos internos do tipo II. Na remota hipótese de que o curso carotídeo esquerdo ou inominado exija inclusão, então o desvio anterógrado da aorta ascendente36 37 38 ou desvio extra-anatômico por meio de um desvio carótida-carótida39 pode ser essencial. Uma maneira endovascular de lidar com esse problema anatômico também foi inventada, que inclui a situação de um stent no vaso ramificado correspondente ao endoprótese fundamental,40 41 e é aludido como procedimento de snorkel, periscópio ou pilha. Isso também pode ser utilizado como um procedimento de resgate em caso de inclusão acidental do ramo com o endoprótese primário.

Resultados: O perfil de risco mais baixo do TEVAR quando comparado ao reparo aberto o torna a modalidade preferida para muitos pacientes. Há necessidade de vigilância contínua, pois 3,6 a 4,4% desses enxertos exigirão intervenção secundária. A CTA é a modalidade de escolha e é ótima para o diagnóstico de vazamento interno. A TC sem contraste também pode ser útil se mostrar encolhimento contínuo do saco do aneurisma. No geral, o TEVAR se tornou a metodologia preferida para pacientes com patologia da aorta torácica e sistemas de vida gerenciáveis ​​para a posição do enxerto interno. Zonas de vedação suficientes, arranjo pré-operatório cauteloso e medição legítima do dispositivo são básicos para obter um resultado decente e dificuldades de ponto de ruptura. As escolhas de metodologia meio a meio e os enxertos internos fenestrados também podem aumentar a quantidade de pacientes que podem se beneficiar dessa metodologia de tratamento. Os pacientes são observados na UTI no pós-operatório, com verificação cautelosa de seus testes hemodinâmicos e neurológicos. Eles geralmente são movidos para o andar no terceiro dia pós-operatório e liberados para casa dentro de várias semanas. No caso de haver alguma preocupação sobre endoleak dependente das partes especializadas do caso, uma CTA é realizada antes da liberação. A observação da unidade é realizada com CTA em 1 mês, meio ano e depois a cada ano para avaliar a posição da junção e o endoleak satisfatórios.

Biografia: Justus Gross é Chefe do Departamento de Unidade Vascular, Clínica de Cirurgia Cardiovascular, Hospital Universitário Schleswig-Holstein, Alemanha. O foco principal está definido em tratamentos aórticos, como procedimentos completamente abertos, completamente endovasculares e híbridos complexos. Aproximadamente 250 casos aórticos são tratados por ano. Todo o grupo de pesquisa desenvolve novas tecnologias de acordo com designs de enxertos de stent e encontra soluções para tratamento endovascular do arco aórtico.