Medicina Interna: Acesso Aberto
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Abstrato

Documentação de problemas e pontos fortes do paciente em registros eletrônicos de saúde

Grace Gao, Madeleine Kerr, Ruth Lindquist e Karen Monsen 

Contexto: Uma representação de pessoa inteira captura não apenas os problemas do paciente, mas também os pontos fortes do paciente. Para entender melhor e informar a prática de cuidados centrados na pessoa e documentação usando uma representação de pessoa inteira, uma revisão crítica da literatura foi conduzida sobre o estado atual da documentação de problemas e pontos fortes do paciente em registros eletrônicos de saúde.
Métodos: O modelo de informática de Dados, Informação, Conhecimento e Sabedoria é empregado para desenvolver esta revisão crítica. Duas bases de dados científicas foram usadas para conduzir uma busca sistemática: CINAHL e Ovid Medline com os seguintes termos de busca: força*, problema*, pessoa inteira, bem-estar ou bem-estar, registro eletrônico de saúde*, registro pessoal de saúde*, EHR* e PHR*. 602 artigos foram retornados. Todos os artigos foram selecionados por meio de revisão de títulos, resumos ou textos completos. 24 artigos foram selecionados para esta revisão.
Resultados: Quatro temas emergiram desta revisão crítica. Eles são uso individual ou interinstitucional de EHRs orientados a problemas, extensão de EHRs baseados em problemas com outra integração, integração centrada no paciente da construção de EHR orientada a problemas e construção de uma representação de pessoa inteira para incluir pontos fortes na documentação de EHR. A grande maioria dos artigos se concentra em diagnósticos e práticas baseados em problemas. Os primeiros relatórios de documentação de pontos fortes foram encontrados usando uma terminologia e ontologia de interface padronizada, o Sistema Omaha. Os resultados de dois estudos demonstraram a viabilidade de usar o Sistema Omaha para documentação de pessoa inteira para capturar a percepção de problemas e pontos fortes.
Conclusão: As informações clínicas em EHRs são tipicamente estruturadas por diagnósticos baseados em problemas; no entanto, há documentação emergente de atributos de pontos fortes formalizados usando o Sistema Omaha, o que pode promover uma abordagem holística à prática clínica e documentação usando uma ontologia centrada na pessoa e baseada em pontos fortes.