Kathrine Bernadette Apóstol
Introdução: Síndromes puramente cerebelosos complicando dengue em doente adulto com fatores de risco para acidente vascular cerebral são raros. A nossa revisão da literatura identificou apenas 5 outros casos semelhantes, todos de países tropicais. A incidência da dengue tem crescido exponencialmente em todo o mundo nos últimos anos. Na Malásia, foram observados sinais anormais de dengue no seu cerebelo, ângulo ponto-cerebeloso, mesencéfalo e ponte, o que representa uma ameaça para a saúde pública devido ao aumento alarmante das taxas de morbilidade e mortalidade. Atualmente, existem 18.688 doentes confirmados com infeção por dengue. A sua pressão arterial foi de 150–160/80–90 mmHg durante este episódio agudo. A dengue está a aumentar nos países tropicais. No Sri Lanka, foram notificados cerca de 45.000 doentes em 2012. Com o aumento dos números, são ocasionalmente encontradas manifestações raras de dengue. Relatamos um doente que apresentava sinais cerebelosos bilaterais como característica de apresentação da dengue. Uma mulher de 45 anos, previamente saudável, dos subúrbios de Colombo, Sri Lanka, apresentou uma doença febril aguda associada à instabilidade da marcha, foi considerado um diagnóstico preliminar de acidente vascular cerebral agudo do tronco cerebral devido ao seu historial de múltiplas doenças subjacentes. A ressonância magnética (RM) do seu cérebro revelou sinais hiperintensos na radiação corona direita e no lobo frontal esquerdo, de acordo com um acidente vascular cerebral antigo
Caso: Trata-se do caso de um homem filipino de 36 anos, hipertenso e dislipidémico, tratado como um caso de dengue. Ao quarto dia de doença, apresentou subitamente sintomas cerebelosos. A neuroimagiologia realizada foi negativa. Relatamos um caso de um doente diabético com cerebelite associada a dengue. A nossa revisão da literatura identificou apenas outros 4 casos semelhantes, todos no Sri Lanka. O nosso relatório sublinha a importância de reconhecer esta síndrome neurológica rara associada à dengue. Várias infeções virais causam cerebelite, como a varicela zoster, Epstein-Barr, herpes simplex, sarampo, VIH e coxsackie. A cerebelite pode ser infecciosa primária, pós-infecciosa ou pós-vacinação. Entre os 5 casos, 4 (incluindo o nosso) são provavelmente infecciosos primários e 1 é provavelmente pós-infeccioso. A sua dislipidemia e hipertensão foram tratadas adequadamente com medicamentos. A sua dengue foi tratada com hidratação intravenosa de líquidos e monitorização seriada de hemograma completo. Todos os seus sintomas neurológicos resolveram-se espontaneamente em 2 semanas.
Discussão: A dengue pode manifestar-se com características neurológicas que variam entre 0,5% a 21% dos casos hospitalares. Em vários relatos de casos, todos os doentes com síndrome cerebeloso da dengue recuperam espontaneamente, sem sequelas neurológicas permanentes. A patogénese das síndromes neurológicas ainda tem de ser elucidada. Postula-se que a invasão direta do vírus e mecanismos imunomediados causam as sequelas neurológicas. Cinco dos seis casos conhecidos, incluindo o do nosso doente, apresentaram achados de neuroimagiologia normais. A patologia exata das síndromes neurológicas na dengue ainda não foi estabelecida. O que foi resolvido em poucos dias? Não se conseguia lembrar dos resultados da tomografia computorizada (TC) cerebral e manteve-se bem com a escala de Rankin modificada (mRS) de 0/6 após a alta. Os seus sinais vitais apresentados, incluindo o nível de glicose, estavam estáveis. Além de petequiais nos membros inferiores, o seu exame físico era normal. O hemograma completo revelou hemoglobina 15,1g/dL, hematócrito 43%, leucócitos 3,3×109/L e plaquetas 81×109/L. A sua alanina transaminase era de 59 U/L. O perfil renal era normal. A síndrome cerebelosa associada à infecção por dengue foi relatada pela primeira vez por Weeratunga et al como uma série de casos
O teste do antigénio 1 da proteína não estrutural da dengue e o teste de anticorpos IgM tornaram-se positivos, indicando infeção aguda por dengue. Recuperou do episódio febril 9 dias após o início da febre, mas os sintomas cerebelosos duraram mais uma semana do que a febre. A ressonância magnética do cérebro foi normal e os sinais cerebelosos resolveram-se espontaneamente ao 17º dia da doença, conforme relato de um caso em 2014. O nosso caso (o quinto caso) e a revisão da literatura demonstram que os doentes com síndrome cerebeloso do dengue tendem a recuperar espontaneamente sem sequelas neurológicas permanentes. O Dengue IgM foi detectado no 5º dia de doença. No entanto, devido à imunoglobulina M (IgM) sérica positiva dos indivíduos, podemos concluir que esta pode ser imunomediada. Outra patologia possível é a invasão direta do vírus. Contudo, a predileção pelo cerebelo ainda não é conhecida.
Conclusão: Os médicos devem estar atentos a estas complicações, dado que a dengue é epidémica no nosso meio. Como a dengue causa um estado de hipercoagulabilidade com maior risco de acidente vascular cerebral, o acidente vascular cerebral deve ainda ser descartado por neuroimagiologia.