Medicina de Emergência: Acesso Aberto
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Abstrato

Trauma mecânico relacionado com o nascimento no neonato: uma perspectiva de imagem

Apeksha Chaturvedi

O processo de nascimento, seja espontâneo ou assistido, é inerentemente traumático para o recém-nascido. As lesões relacionadas com o nascimento abrangem eventos mecânicos e hipóxico-isquémicos. Esta revisão centra-se principalmente no trauma mecânico sofrido pelo neonato devido às forças do trabalho de parto. Para sermos concisos nesta revisão, as lesões hipóxicas-isquémicas relacionadas com o nascimento no neonato não serão abordadas separadamente. O trauma relacionado com o nascimento pode afetar vários sistemas orgânicos do neonato (ESM_1). A incidência exata de trauma mecânico no nascimento pode estar um pouco subestimada. A incidência é de 0,82%, a prevalência foi estimada em 9,5 por 1000 nados-vivos. Menos de 2% das mortes neonatais resultam de trauma no nascimento.

O trauma relacionado com o nascimento pode ocorrer sem fatores de risco identificáveis; no entanto, é mais comum no contexto de fatores de risco feto-maternos predisponentes. Os fatores de risco podem ser fetais (macrossomia - peso à nascença  >  4.500 g, má apresentação ou distocia de ombros (definida como passagem de mais de 60 segundos entre a saída da cabeça e do corpo, resultando na necessidade de manobras obstétricas adicionais para a administração dos ombros fetais); materna (diabetes, primiparidade, bacia pequena); ou obstétrica (analgesia epidural, parto induzido ou instrumental).

Lesões no couro cabeludo extracraniano da cabeça e da face : As diferentes camadas do couro cabeludo são a pele, o tecido conjuntivo subcutâneo, a gálea aponeurótica, o tecido conjuntivo areolar laxo e o periósteo. A anatomia normal do couro cabeludo está representada com ilustrações. As hemorragias podem ocorrer em diferentes camadas do couro cabeludo e nas meninges. As principais categorias de hemorragias no couro cabeludo incluem o caput succedaneum, a hemorragia subgaleal e o cefalhematoma. Cada uma destas lesões extracranianas traumáticas tem a sua apresentação clínica e curso únicos (ESM_2). O diagnóstico é geralmente clínico; a imagem desempenha um papel suplementar. A maioria destas hemorragias resolve-se espontaneamente com poucas consequências clínicas. No entanto, pode ocorrer ocasionalmente uma extensa perda de sangue para o espaço subgaleal, o que requer transfusão de sangue e evacuação cirúrgica do hematoma.

Skull: The neonatal skull is composed of multiple partially ossified bony and cartilaginous components separated by sutures, synchondroses and fontanels. During its passage through the birth canal, the fetal head undergoes “molding” according to maternal pelvic dimensions. When the head is the presenting body part, the frontal and occipital bones are compressed, leading to parietal bones being displaced outward, resulting in a step-off between the coronal and lambdoid sutures and slight widening of the squamous suture. With the less common breech, brow or face presentations, however, the parietal bones are pressed inward. In either instance, if the deformation occurs rapidly or severely, the falx, tentorium or bridging veins may tear, leading to intracranial hemorrhages. Similarly, the process of molding may lead to distortion of synchondroses at the skull base, with long-term consequences such as basilar impression, atlanto-occipital assimilation or nuchal impression.

Intracranial Traumatic Birth-related intracranial hemorrhages can occur both into the extra-axial spaces and within the cerebral or cerebellar parenchyma. Besides large parenchymal bleeds, small cortical contusions and shear or axonal injuries may also be seen with birth-related trauma.

Based on a study of asymptomatic neonates following full-term spontaneous vaginal birth, the prevalence of intracranial hemorrhage was estimated to be 26%. These hemorrhages were not associated with signs of overt trauma. The majority of these hemorrhages were found to be subdural and infratentorial. These were found to be without clinical consequence. Also, these hemorrhages were all of the same age. The pterion is a large, relatively unprotected sutural confluence, which makes this site vulnerable for injury. MR is superior to CT for evaluation of extracerebral and posterior fossa hemorrhages. Susceptibility weighted imaging is especially useful for delineation of both intra- and extraaxial hemorrhages. Supratentorial intracerebral hemorrhages are well seen and can be dated with both CT and MR, although ultrasound can be useful for initial bedside evaluation.

Face: Retinal hemorrhages are seen among one-quarter of otherwise normal deliveries, but instrumental delivery and cord around the neck have been identified as risk factors. Spontaneous vaginal delivery, prolonged second stage of labor and neonatal intracranial hemorrhage can exacerbate these hemorrhages. In one prospective study, all detected birth-related retinal hemorrhages resolved by 1 month of age. Coexistence of these hemorrhages with skull fractures/intracranial hemorrhages secondary to mechanical birth trauma can lead to confusion with nonaccidental trauma.

A passagem pelo canal de parto pode causar trauma facial, incluindo principalmente escoriações na face, embora a luxação traumática do nariz e o desvio do septo nasal neonatal tenham sido relatados como consequência de trauma relacionado com o nascimento.

Lesões na medula espinal e pescoço : As lesões na medula espinal são condições raras, que podem ocorrer em contexto de parto difícil caracterizado por tração excessiva, rotação e hiperextensão. A apresentação pélvica complicada pelo aprisionamento da cabeça do feto foi considerada responsável por muitos casos relatados. Podem estar associadas fraturas vertebrais ou luxações da coluna vertebral. Uma radiografia lateral da coluna vertebral deve ser obtida para demonstrar a fratura/subluxação vertebral. O neonato pode apresentar hipotonia, tetraplegia ou paraplegia; radiografias simples, ecografia e ressonância magnética podem auxiliar no diagnóstico. Hematomielia, rotura da coluna vertebral, hematoma extraespinhal e mau alinhamento podem ser observados na radiografia inicial/ecografia à cabeceira do doente e a RM pode facilitar ainda mais a avaliação de edema, isquemia ou hemorragia.

Lesões viscerais : Dos órgãos viscerais afectados por traumatismo, foram descritas lesões no fígado, baço, rim, supra-renais e traqueia. A hemorragia adrenal neonatal é rara e pode ser uma manifestação importante de trauma mecânico relacionado com o nascimento, encontrada em apenas 0,2% dos recém-nascidos.

A rotura traqueal pode ter uma localização subglótica anterior ou traqueal distal. Esta entidade rara e potencialmente fatal pode ocorrer no contexto do parto distócico e deve ser prontamente suspeitada em recém-nascidos que desenvolvem enfisema subcutâneo ou pneumomediastino logo após o nascimento. A broncoscopia deve ser realizada rapidamente e a reparação cirúrgica aberta realizada se necessário, especialmente em casos de rotura traqueal distal.

Conclusão : O trauma mecânico relacionado com o nascimento pode afetar diferentes sistemas orgânicos do neonato. Embora tenham frequentemente poucas consequências clínicas, os eventos traumáticos podem levar à deformidade cosmética, ao comprometimento funcional e, em circunstâncias extremas, até à morte. Os exames de imagem são importantes para a deteção, atribuição de significado prognóstico e seguimento, tornando-se importante que os radiologistas estejam familiarizados com as manifestações de imagem destas entidades e as suas sequelas.

Nota: Este trabalho é parcialmente apresentado na 26ª Conferência Internacional sobre Neonatologia e Perinatologia, de 15 a 17 de novembro de 2018, realizada em Edimburgo, Escócia